Diagnose en behandeling

De beschrijvingen van psychiatrische aandoeningen voldoen aan internationale criteria. Deze criteria hebben het onderzoek naar en de communicatie over deze aandoeningen duidelijker en betrouwbaarder gemaakt. Het classificatiesysteem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) categoriseert deze aandoeningen, los van persoonsgebonden oorzaken, aanleidingen en omstandigheden.

De beschrijvende diagnose is veel meer op de persoon toegesneden. Zij omvat naast de omschrijving van de klachten en symptomen ook oorzaken, gevolgen, uitlokkende situaties en gebeurtenissen en de samenhang daarvan bij de individuele problematiek. Om tot de diagnose te komen wordt samen met de patiënt, en bij voorkeur ook met naastbetrokkenen, onderzocht wat de aard en het beloop van de huidige klachten en levensproblemen zijn, en wat daar eventueel aan vooraf is gegaan. Ook wordt gekeken naar de resultaten van en ervaringen met eerdere behandelingen.  Classificatie en diagnose vullen elkaar dus aan en mogen niet worden verward. Bij diagnostisch onderzoek kan gebruik worden gemaakt van allerlei hulpmiddelen, zoals vragenlijsten en gestructureerde interviews.

Een bipolaire aandoening is soms moeilijk te onderscheiden van een depressieve stoornis, een persoonlijkheidsstoornis of een psychotische stoornis. Er kunnen jaren voorbijgaan tussen de eerste depressieve klachten en het vaststellen van een bipolaire aandoening. Gemiddeld duurt het 8 jaar voordat de juiste diagnose wordt gesteld, maar dat kan ook eerder of later gebeuren.

Multimorbiditeit of comorbiditeit

Mensen met een bipolaire aandoening hebben vaker dan gemiddeld ook één of meer andere stoornissen (multimorbiditeit). Het meest komen voor: angststoornissen, misbruik van alcohol of drugs, ADHD, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Multimorbiditeit kan behalve psychisch ook lichamelijk (somatisch) zijn.

Comorbiditeit is het bestaan van één of meer (chronische) aandoeningen naast de zogenoemde indexziekte/hoofddiagnose waar de meeste aandacht naar uitgaat. Indien er geen indexziekte/hoofddiagnose wordt onderscheiden, en er wel sprake is van meerdere chronische aandoeningen, spreekt men van multimorbiditeit.

Zie voor meer informatie:

Multimorbiditeit of comorbiditeit

Samen beslissen

Als de diagnose bipolair eenmaal is gesteld, is het van belang dat jij, jouw zorgverlener en eventueel een naaste (partner of familielid) beoordelen welke behandeling en ondersteuning het best passen. Ieders inbreng is hierin gelijkwaardig, omdat iedereen expert is op zijn eigen terrein. Als patiënt weet je als geen ander wat je beleeft en wat je wensen en voorkeuren zijn. Naasten op hun beurt kennen jou doorgaans goed in zowel goede als mindere tijden. Zij zijn bovendien expert op het gebied van hun eigen draagkracht en behoefte aan ondersteuning door zorgprofessionals. Laatstgenoemden tenslotte zijn expert op het gebied van psychische aandoeningen en de mogelijkheden van behandeling en begeleiding die daarbij horen.

Gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision making’) stimuleert het proces waarin de zorgprofessional de patiënt helpt om juiste keuzen te maken als het gaat om diagnostiek of behandeling. Het is een belangrijke pijler van goede zorg en vergroot de eigen regie van patiënten op hun eigen leven.
Bij gezamenlijke besluitvorming stelt de zorgverlener veel open vragen, geeft en vraagt veel informatie, vraagt of de patiënt wil deelnemen aan de besluitvorming en houdt nadrukkelijk rekening met zijn omstandigheden en voorkeuren.

De volgende drie stappen geven de essentie van gezamenlijke besluitvorming goed weer:

• bespreken dat er binnen het zorgproces keuzes moeten worden gemaakt;
• bespreken van de opties, inclusief voor- en nadelen;
• de patiënt helpen zijn eigen voorkeuren te ontdekken en samen een beslissing te nemen.

Van belang is, dat nog dat gezamenlijke besluitvorming op diverse momenten in het proces plaatsvindt. De keuzes worden vastgelegd in het behandelplan, signaleringsplan (=Crisis Preventie Actie Plan = Noodplan) en eventueel de crisiskaart (zie: GGZrouteplanner). Een behandelplan geeft je meer zicht op je eigen situatie en de behandeling. Als verbetering van je situatie uitblijft kan de behandeling eerder worden aangepast of gewijzigd. Signaleringsplan is bedoeld om de schade van een (dreigende) crisis te voorkomen. Het signaleringsplan moet terugval voorkomen of beperken. In dit plan beschrijf je eventueel met een naaste onder begeleiding van een zorgprofessional de signalen van een beginnende episode, maar ook handelingen die (verdere) ontregeling voorkomen of beperken. Het signaleringsplan wordt doorgaans tijdens een stabiele fase opgesteld. Een crisiskaart tenslotte is een handzaam kaartje waarop kort en bondig is aangegeven wat een crisis bij jou als patiënt inhoudt, welke hulp daarbij nodig en wenselijk is en welke afspraken daarover zijn gemaakt met de behandelaar, crisisdienst, vertrouwenspersoon en andere betrokkenen.

Samenwerking patiënt, naaste en zorgprofessional

Werken in de driehoek patiënt – naaste – zorgprofessional (triade) verbetert de kwaliteit van de behandeling. Voorwaarde is wel dat rekening wordt gehouden met de rollen en betrokkenheid van de deelnemers.  Als jij, jouw naaste en jouw zorgprofessional niet tot een gemeenschappelijk verhaal kunnen komen, is het goed dit te benoemen als een gegeven: je bent het erover eens dat je het er niet over eens bent (‘agree to disagree’). Hierbij is het streven om, rekening houdend met jouw  zelfbeschikkingsrecht het uiterste uit de relatie met jouw naaste te halen.  Dit is dan de uitgangssituatie voor vervolggesprekken met jou en/of jouw naaste. In het laatste geval gaat het over de hulpvraag van de naaste en (de doorverwijzing naar) een passend ondersteuningsaanbod.

Als je jouw naaste(n) niet bij de zorg wil betrekken en geen toestemming geeft voor het delen van informatie, moet de zorgprofessional dat accepteren. Als de naasten niettemin vragen hebben, kan de zorgprofessional, rekening houdend met zijn beroepsgeheim en de richtlijnen voor goede hulpverlening, informatie verstrekken over:

• de psychische aandoening en de impact daarvan op de naasten (algemeen, niet-patiëntgebonden);
• de zorgorganisatie en de wet- en regelgeving;
• de familieraad en familievertrouwenspersoon;
• ondersteuning aan naasten (intern en extern bij familie-organisaties of patiëntenorganisaties met aandacht voor familie).

Zie voor meer informatie:

Samen beslissen
Psycholoog en ervaringsdeskundige Anita Hubner over samen beslissen

Toolkit Bipolaire stoornis

Gezamenlijke besluitvorming is mogelijk als jij, jouw naaste en jouw zorgprofessional over dezelfde basiskennis beschikken. De toolkit Bipolaire stoornis bevat een aantal instrumenten die daarbij helpen. Ze verschaffen actuele inzichten uit de wetenschap, professionele praktijk en de ervaringskennis van patiënten en naasten. Instrumenten in de toolkit zijn:

• een overzichtskaart Bipolaire stoornissen. Hierop staat kort en krachtig beschreven wat bipolariteit is, hoe die zich kan manifesteren en hoe de zorg en ondersteuning daarop aansluit;
• een Samenvattingskaart van de Zorgstandaard Bipolaire stoornissen. Deze kaart geeft de patiënt en zijn naaste(n) inzicht in de zorg die van de zorgverlener mag worden verwacht. Het is de bedoeling dat de zorgverlener de Zorgstandaard Bipolaire stoornissen als leidraad neemt voor een goede behandeling en begeleiding;
• keuzekaarten Bipolaire stoornissen. Op grond van de zorgstandaard geven deze keuzekaarten in de vorm van een handige tabel inzicht in de mogelijkheden voor zorg, ondersteuning en zelfregie.

Aan de hand van de keuzekaarten kunnen jij en jouw naasten kiezen voor de thema’s:

• behandeling met medicijnen;
• behandeling met psychologische en psychosociale therapie;
• hulpmiddelen om meer grip op je situatie te krijgen;
• hulpmiddelen voor herstel, participatie en re-integratie.

De Toolkit Bipolaire stoornis wordt verstrekt tijdens psycho-educatie en is verkrijgbaar bij de instellingen die zijn aangesloten bij KenBiS. Tegen betaling van €2,00 kan de toolkit worden aangevraagd bij Plusminus, exclusief verzendkosten, via bureau@plusminus.nl.

Voor meer informatie:

Toolkit samen beslissen

KenBiS instellingen

Behandeling en behandelmethoden

De benodigde zorg hangt af van de fase waarin de behandeling zich bevindt (acuut, voortgezet of onderhoud) en de persoonlijke situatie, zorgbehoeften en wensen van jou als patiënt. De zorg moet snel opgeschaald kunnen worden als de klachten toenemen. Meestal bestaat de behandeling uit een combinatie van psycho-educatie, medicatie, somatische controles, sociaalpsychiatrische ondersteuning en zelfmanagement. Na de acute fase wordt vaak ook wel psychotherapie toegepast. Psychotherapie kan gericht zijn op de behandeling van bipolariteit, meervoudige aandoeningen of op thema’s gericht op persoonlijk herstel. Omdat je met een bipolaire  vaak blijvend kwetsbaar bent voor stemmingswisselingen, wordt het verloop van de ziekte gemeten. De zorgprofessional kan dan bijtijds veranderingen kan signaleren. Bovendien vergroot monitoring het inzicht in situaties die een manie of depressie uitlokken.

Medicatie

In de acute en voortgezette behandelfase van een manie of depressie wordt vrijwel altijd ook met medicatie behandeld. Tijdens de onderhoudsbehandeling wordt medicatie vaak gebruikt om nieuwe episoden te voorkomen. Of het zin heeft medicijnen te gebruiken, beslist de patiënt uiteindelijk zelf. Wel heeft het de voorkeur om het advies van zorgprofessionals en naasten bij de afweging te betrekken. De acute behandeling van een manische episode gebeurt in de eerste plaats met een antipsychoticum. Voorbeelden daarvan zijn Haloperidol, Olanzapine, Quetiapine en Risperidon. Maar het kan natuurlijk ook een ander antipsychoticum zijn waarmee je eerder gunstige ervaringen hebt opgedaan. Antipsychotica zijn ook werkzaam bij een manische episode zonder psychotische verschijnselen.

In de loop van de voortgezette behandeling moet een besluit worden genomen over het al dan niet instellen van een preventieve onderhoudsbehandeling voor de langere termijn.

De voorkeursmedicatie voor onderhoudsbehandeling is Lithium. Daarnaast kan gekozen worden voor Valproïnezuur, Quetiapine, Olanzapine, Carbamazepine of Lamotrigine. Ook kan een antipsychoticum worden gebruikt waarmee de patiënt eerder gunstige ervaringen heeft opgedaan. De keuzehulp vergelijkt behandelingen en biedt informatie over de resultaten, voordelen, nadelen en bijwerkingen van ieder medicijn. Met de keuzehulp kun je je voorbereiden op het gesprek met jouw arts. Samen kies je de mogelijkheid die het best bij jou past. Als jij de keuzehulp hebt ingevuld, kan je die printen. Zo kan je alles nog eens rustig nalezen en bespreken met jouw huisarts, familie en vrienden.

Bloedonderzoek

Bij veel medicijnen wordt aangeraden om de bloedspiegel (= concentratie van dat medicijn in het bloed) regelmatig te laten controleren. Ook worden metingen gedaan om de bloedsamenstelling, de nierfunctie, de schildklierfunctie en de leverfunctie te controleren. Soms wordt ook de urine onderzocht. Daarnaast worden het lichaamsgewicht en de bloeddruk regelmatig gemeten.

Bijwerkingen

Veel medicijnen hebben ongewenste effecten (bijwerkingen). Zeker in het begin van de behandeling vraagt de zorgprofessional daar nadrukkelijk naar. Als sprake is van een (mogelijke) bijwerking moet in overleg met de zorgprofessional naar een passende oplossing worden gezocht.  Dit vraagt om een actieve opstelling van zowel de patiënt als de zorgprofessional.  Een lagere dosering is vaak een eerste stap om bijwerkingen te verminderen. Ook kunnen sommige bijwerkingen met andere medicijnen worden bestreden. Als de nadelen (bijwerkingen) van de medicatie groter worden dan de voordelen (het gewenste effect op de stemming) moet naar een ander middel worden gezocht.

Bijwerkingen kun je melden aan het Lareb (https://www.lareb.nl/)

Veranderen of stoppen

Veranderen of stoppen met medicatie? Tijdens de behandeling is het een regelmatig terugkerend gespreksonderwerp. Medicijnen kunnen immers hun werk doen, onvoldoende hun werk doen (aanhoudende stemmingsklachten) of te veel hinderlijke bijwerkingen opleveren. Zorgprofessionals nemen de wens om de medicatie te veranderen of te stoppen altijd serieus. Tegelijkertijd raden ze patiënten af om op eigen initiatief de medicatie te veranderen. Uiteindelijk bepaalt de patiënt, rekening houdend met het advies van de zorgprofessional en bij voorkeur in overleg met een naastbetrokkene, om de medicatie te veranderen dan wel te stoppen. In dat laatste geval moet de medicatie in de meeste gevallen geleidelijk worden afgebouwd over een termijn van minimaal 2 weken tot 3 maanden.

Voor meer informatie
Alles over Lithium
Voedingsadviezen bij lithium
Over medicijnen
Over bijwerkingen
Apotheek Kennisbank

Psycho-educatie

Psycho-educatie kan een belangrijk onderdeel van de behandeling zijn. Een beter begrip van de aandoening, de behandeling en de medicatie bevordert de acceptatie, het zelfmanagement, de samenwerking met de hulpverlening en zorgt ervoor dat de patiënt trouw blijft aan zijn therapie. Daardoor wordt het risico op terugval verminderd. Het is aan te bevelen om psycho-educatie te volgen samen met een naastbetrokkene (partner, familielid, vriend). Afhankelijk van de fase van de behandeling kan psycho-educatie aan individuele personen of groepen worden aangeboden.

Individuele psycho-educatie

In de acute fase krijg je als patiënt doorgaans uitleg over de aandoening, de acute behandeling ervan en de mogelijke voortgezette behandeling. Deelname aan psycho-educatie als groep is in de acute fase niet haalbaar of wenselijk vanwege de vereiste structuur en concentratie.

Groeps-educatie

Zowel binnen de voortgezette behandeling als de onderhoudsbehandeling kan psycho-educatie wel in groepsverband worden aangeboden. Meestal gaat het om een min of meer vast format van zes tot twaalf wekelijkse bijeenkomsten, in bijzijn van ervaringsdeskundigen of lotgenoten (bijvoorbeeld vanuit Plusminus). De gespecialiseerde GGZ is verantwoordelijk voor de organisatie en de uitvoering van deze psycho-educatiegroepen. Zo mogelijk neem je ten minste eenmaal aan een dergelijke groep deel. Als groepsbehandeling niet haalbaar of wenselijk is, wordt psycho-educatie individueel gegeven. Ook kunnen er voorlichtingsbijeenkomsten worden georganiseerd.

Mocht de instelling waar je in behandeling bent geen psycho-educatie geven dan kun je contact opnemen met bureau@plusminus.nl

Psychotherapie en aanvullende therapieën

In de acute fase ben je als patiënt vaak niet in staat om deel te nemen aan intensieve psychologische of psychotherapeutische behandelingen. Als geen sprake is van een gedwongen opname kan het wenselijk zijn om deel te nemen aan begeleide activiteiten en waar mogelijk (vak)therapieën. Ook kunnen psycho-educatie en gezinsgerichte therapie worden ingezet om schade aan de relaties zoveel mogelijk te beperken.

Tijdens de voortgezette en onderhoudsfase zijn psychotherapeutische behandelingen een goede aanvulling op de meer ondersteunende begeleiding en de medicamenteuze behandeling. Psychotherapeutische behandelingen zijn onder andere gericht op functioneel en persoonlijk herstel. Ze hebben een gunstig effect op depressies en verminderen de kans op nieuwe episoden. Psychotherapie kan ook helpen bij:

• het aanvaarden van en leren omgaan met psychische kwetsbaarheid);
• het vergroten van de weerbaarheid. Denk aan problemen als gevolg van de aandoening zelf (zoals rouw, laag zelfbeeld), problemen als gevolg van traumatische ervaringen (zoals een gedwongen opname en/of separatie), vermijdingsgedrag uit angst voor terugval en het omgaan met cognitieve beperkingen (moeite met planning en concentratie);
• de persoonlijkheidsontwikkeling van patiënten die op jonge leeftijd een bipolaire stoornis ontwikkelen.

Bij een polikliniek gespecialiseerd in bipolariteit kunnen de patiënt en de behandelaar op grond van het verhaal van de patiënt en de expertise van de behandelaar bij het bepalen van de behandeldoelen en de behandeling zo mogelijk kiezen voor de meest passende psychologische en/of psychotherapeutische behandeling.

Specifieke therapieën

Voorbeelden van specifieke therapieën zijn:

• Cognitieve GedragsTherapie (CGT), speciaal ontwikkeld voor mensen met een bipolaire stoornis, individueel of in groepsverband. Deze behandeling is vooral gericht op het doorbreken van gedrags- en denkpatronen voor en tijdens een episode;
• InterPersoonlijke en Sociaal Ritme Therapie (IP-SRT). Deze therapie is gericht op het leren omgaan met beperkingen die de stoornis met zich meebrengt en op het verbeteren van relaties;
• Gezinsgerichte Therapie (family focused treatment of FFT) is gericht op het terugdringen van de symptomen van een depressie, herstel en terugvalpreventie. De therapie wordt ingezet als de stoornis de relatie met andere gezinsleden heeft beschadigd of dreigt te beschadigen.
• sociaalritme en/of balanstrainingen/balanscursussen zijn erop gericht om mensen met een bipolaire aandoening te stimuleren meer regie over hun leven te nemen (zelfmanagement) en hun leefstijl te verbeteren;
• Probleem Oplossende Behandeling (POB) is erop gericht om depressieve (rest-)verschijnselen te verminderen.

Traumabehandeling

Je kan in het verleden ingrijpende gebeurtenissen hebben doorgemaakt. Ook kunnen je stemmingsepisoden diep ingrijpen in je leven en dat van je naasten. Het is aan te bevelen hierop alert te zijn en zo nodig aan te dringen op een passende traumabehandeling. Dat kan EMDR zijn.

Zie voor meer informatie:
EMDR

Vaktherapieën

Als je een bipolaire aandoening hebt, kan je baat hebben bij vaktherapieën. Denk daarbij aan beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie of psychomotorische therapie (PMT). Het is belangrijk dat de vaktherapeut op de hoogte is van het signaleringsplan.

Voor meer informatie:
Vaktherapie in de zorg
Vaktherapie

Complementaire en alternatieve behandelingen

Complementaire behandelingen zijn niet-medische behandelingen. In aanvulling op de medische standaardbehandeling kunnen patiënten er symptomen van hun stoornis of bijwerkingen van de behandeling mee opvangen en hun levenskwaliteit verhogen.
Alternatieve behandelingen zijn behandelingen of geneeswijzen die de standaardbehandeling vervangen. De effectiviteit van deze behandelingen is wetenschappelijk niet aangetoond.

Hieronder vallen:

• Lichttherapie

Bij bipolaire patiënten die regelmatig last hebben van seizoensgebonden depressies kan lichttherapie worden overwogen. Een stemmingsstabilisator of anti-manisch middel is in dat geval een aanrader om het risico op een stemmingsomslag naar (hypo)manie te beperken. Als lichttherapie effectief blijkt te zijn kan dit jaarlijks preventief worden toegepast. Op eigen initiatief lichttherapie toepassen, wordt afgeraden;

Elektroconvulsietherapie (ECT)

Als medicijnen niet of onvoldoende werken kan bij een ernstige manie of depressie elektroconvulsietherapie (ECT) worden overwogen. Hiervoor moet de patiënt, zeker bij de eerste behandeling, worden opgenomen. Later kan ECT ook ambulant worden aangeboden. De behandeling vindt twee tot driemaal per week gedurende enkele weken plaats. Daarbij wordt de patiënt kortdurend onder narcose gebracht. ECT is in zijn moderne vorm een veilige en effectieve behandeling. Wel kunnen (meestal tijdelijke) geheugenstoornissen een bijwerking zijn. Na de behandeling moet er in de voortgezette behandelfase en onderhoudsbehandeling medicatie worden gegeven om terugval te voorkomen.